Coronavirus. En buena parte inmunizados… ¿es suficiente?

2.300.000 personas, en la Comunidad de Madrid, están inmunizadas. Y en toda España, 6.800.000.

Esto representa el 33% de los madrileños y el 14% de los españoles.

Cuantas más personas estén inmunizadas, más protegidos están el resto de ciudadanos.

Inmunidad tras la infección.

Tras pasar la infección, ¿quedamos inmunizados?

Sí. Eso parece. Las dudas que había sobre ello se van despejando. La principal duda surgía en Corea del Sur donde se pensaba que una persona que ya había tenido la infección podía volver a infectarse. Han confirmado hace unos días, que no es así.

Por lo tanto, sí parece que quedamos inmunizados.

Y, ¿cuánto tiempo dura esta inmunidad?

No estamos seguros, pero parece que al menos dos años, similar a otros casos de coronavirus, como el SARS en el año 2002. Naturalmente sólo lo sabremos, con seguridad, según vaya transcurriendo el tiempo.

¿Cómo he calculado que el 14% de los españoles y el 33% de los madrileños estamos inmunizados?

Calculando la letalidad real del virus y el número de fallecidos.

Es una estimación, partiendo de la letalidad y de la evolución que ha tenido la transmisibilidad (el número de reproducción) con las medidas de distanciamiento. De este segundo aspecto, la evolución de la transmisibilidad, hoy no voy a escribir dado que es un aspecto muy técnico. Pero sí quiero recalcar que la estimación obtenida por esta vía es muy similar a lo que voy a contar a continuación.

Voy a explicar cómo lo estimo, buscando la letalidad real del virus. Y después, tengo que encontrar el número de fallecidos.

A la búsqueda de la letalidad real del virus

Si conozco la letalidad real y también conozco el número real de fallecidos, puedo calcular las personas que ya han tenido la infección, y por tanto, ya están inmunizadas.

Voy a recordar el concepto de letalidad:

Es el porcentaje de fallecimientos entre las personas que se han infectado. Ahora todos los países estamos utilizando el término letalidad como el número de personas que fallecen entre las que se les ha diagnosticado Covid19 (sea porque tenemos la confirmación por un test PCR o porque la sintomatología sea claramente atribuida al virus). Este matiz es muy importante, dado que no diagnosticamos a todas las personas infectadas, sólo diagnosticamos a una parte de ellas. Y sólo diagnosticamos a una parte  de ellas, por dos razones:

  • porque un número importante de infectados son asintomáticos y por tanto no van a acudir a un centro sanitario para hacerse un test. Entre el 50 y el 80% de las personas que se infectan (y transmiten la infección) no presentan síntomas, son asintomáticos.
  • porque no todas las personas tiene acceso al test diagnóstico.

Si a todas las personas del país le hiciéramos un test diagnóstico y ese test diagnóstico fuese “fiable”, significaría que tendríamos identificados a todos los infectados y por tanto conoceríamos la letalidad real (de los infectados, los que fallecen). Pero como solo le hacemos el test a un número reducido de personas, la letalidad que describimos actualmente, es mucho mayor que la letalidad real. Pensamos que mueren más, en proporción, porque pensamos que se infectan menos. En general, detectamos a los que se infectan y se ponen “malitos”, y por tanto acuden al centro sanitario. Allí les hacemos un test PCR para el diagnóstico.

Estamos detectando sólo la punta de la pirámide

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Si conozco la letalidad real y conozco los fallecidos reales puedo calcular las personas que ya han tenido la infección, y por tanto, ya están inmunizadas.

Por todo ello, me he dedicado a estudiar los dos grupos de población donde más test se ha realizado, que me permiten aproximarme a la letalidad real:

  • Islandia: país del mundo donde más test se han realizado: al 14 % de la población general. En Islandia hasta ahora ha habido 10 fallecidos entre 1,801 infectados, por tanto la letalidad es del 0.555%. En Islandia fallecen 1 de cada 180 infectados.seljalandsfoss-1751463_1920
  • Profesionales sanitarios en España: se han realizado test PCR alrededor del 12% de los profesionales sanitarios (en nuestro país hay 850.000 profesionales sanitarios). La letalidad entre los profesionales sanitarios es baja, es del 0,118% pero es importante conocer que prácticamente no hay profesionales sanitarios, en ejercicio, mayores de 70 años. surgery-1822458_1920Y las personas mayores de esa edad son las que mayor letalidad tienen. Además el 70% son mujeres, que fallecen menos que los hombres. Pero estos datos me sirven para observar un aspecto muy importante, que los profesionales entre 50 a 70 años tienen el mismo porcentaje de fallecidos que los estudios de China e Italia, a los que me voy a referir ahora.

Estudios de letalidad con miles de pacientes en China y en Italia:

En estos estudios de China e Italia, los que más se aproximan a la letalidad real, se indica que es cercana al 0,6%. Este blog no tiene como objetivo convertirse en una publicación científica, pero hoy voy a incluir bibliografía al final de esta entrada, por si alguien quiere reproducir mis cálculos.

Mi estimación es que la letalidad real de este virus está cerca del 0,6%, por tanto, fallece 1 de cada 170 infectados.

A la búsqueda del número real de fallecidos

Ahora, para seguir mi “investigación” necesito conocer el número real de fallecidos:

En la Comunidad de Madrid, hasta el momento, han fallecido 13.857 personas por covid19, algo más de 8.500 en los hospitales. (datos oficiales de la Comunidad de Madrid)

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En toda España, hasta ahora han fallecido alrededor de 41.000 personas por covid19.

Por lo que en la Comunidad en Madrid están infectadas alrededor de 2.300.000 personas, el 33% de la población.

Explicación: Han fallecido 13.857 personas. Si dichos fallecidos son el 0,6% de los infectados, los infectados son 2.300.000. Y la población de la Comunidad de Madrid es de 6.850.000 habitantes –población según Tarjeta Sanitaria-.

Igualmente, en España han fallecido por covid19 hasta ahora, unas 41.000 personas, incluidas las fallecidas en Residencias de Mayores, por lo que estarían inmunizados 6.800.000 españoles, el 14% de la población.

Naturalmente el grado de inmunización no es homogéneo en toda España. Las regiones que más casos han tenido tienen más personas inmunizadas. Como he dicho, por cada persona fallecida, se han infectado como promedio, 170 personas.

En esta fase de transición de la epidemia, cuantas más personas inmunizadas tenga una región, más protegidos están el resto de los ciudadanos. Los que ya estamos inmunizados somos una pantalla, un cortafuegos, para la transmisión del virus.

Los estudios con test rápidos

COVID19_rapid_test-scaledPero entonces, ¿por qué algunos estudios con test rápidos de anticuerpos están informando de que sólo están inmunizados el 5% o 10% de los ciudadanos? Tiene su explicación, sobre todo porque los test utilizados son poco “fiables”, pero esto lo contaré en otra entrada de este blog, o en twitter @saludydoshuevos

Esta inmunidad, ¿es suficiente?

Esta es la gran pregunta: ¿esta inmunidad es suficiente para proteger al resto de la población? Todos los modelos teóricos, que buscan la inmunidad de grupo (también llamada inmunidad de rebaño), calculada a través de la transmisibilidad (conociendo el número reproductivo), dicen que no… pero, como diría un conocido humorista, ¿y si sí? Para responder a esta pregunta es hay que conocer, entre otras cosas, lo que ocurrió en el crucero Diamond Princess. También lo contaré en otra entrada, o en twitter @saludydoshuevos

sunset-205717_1920Todavía no puedo nadar, pero al menos ya puedo hacer otros deportes, escuchando a Dire Straits, siempre tras los aplausos de las 8.

Los profesionales sanitarios en España constituimos el 1,8% de la población general. En esta epidemia el 22% de los infectados somos profesionales sanitarios. A ellos va dedicada esta entrada.

Bibliografía:

Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population.Daniel F. Gudbjartsson, Ph.D and others. NEJM, April 14, 2020.

Estimating the infection and case fatality ratio for coronavirus disease (COVID-19) using age-adjusted data from the outbreak on the Diamond Princess cruise ship. Russell Timothy W and others. February 2020. Euro Surveill. 2020;25 (12).

Estimates of the severity of COVID-19 disease. Verity, Robert and others. MedRxiv CSH BMJ Yale. 2020.03.09.20033357.

Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. Rossella Porcheddu and others. J Infect Dev Ctries 2020; 14(2):125-128.

Datos oficiales del Ministerio de Sanidad y del Instituto de Salud Carlos III (incluidos los datos sobre los profesionales sanitarios), Johns Hopkins University, eCDC y ChinaCDC.

Coronavirus. De la Tormenta Perfecta a la Calma Perfecta, o casi.

En la Comunidad de Madrid alrededor del 33% de las personas ya están inmunizadas y en toda España, el 14%.

Esto significa que ahora, en la Comunidad de Madrid, estamos en una posición privilegiada para acabar con esta epidemia.

Este cálculo no está realizado con un estudio de seroprevalencia, como el que se va a hacer en las próximas semanas, sino con los datos que ya tenemos, de mortalidad, de ingresos hospitalarios, de contagiosidad, de frecuencia de personas asintomáticas y del efecto de las medidas de contención.

Antes de acabar este mes de abril explicaré en este blog con más detalle, cómo lo he calculado.

Conocer las personas que están inmunizadas es fundamental para diseñar esta próxima fase, inapropiadamente llamada fase de desescalada.

¿Por qué ya estamos tantas personas inmunizadas?

El coronavirus está en la Comunidad de Madrid, al menos, desde finales de enero. Este virus tiene una transmisión rápida. Cuando comenzamos a tomar medidas de distanciamiento ya teníamos muchas personas infectadas y que transmitían la infección. Por tanto, tuvimos un caldo de cultivo importante durante, al menos, 45 días. Desde finales de enero, muchas personas jóvenes (las que más interacción social tienen) tuvieron procesos que se confundieron con la gripe, que no se detectaron como coronavirus. Las personas menores de 50 años evolucionan bien, pero contagiaban a otros. Y otros muchos, asintomáticos, también transmitían la infección.

Regiones como Madrid, Lombardía, Barcelona, Nueva York, París, Londres son cosmopolitas, a ellas acuden muchas personas desde diferentes partes del mundo. Y los residentes de estas ciudades interaccionamos con muchas personas y a muy poca distancia. Imaginemos, cuando ya estaba el virus por nuestras ciudades, un viernes por la noche en Madrid (en la Cava Baja) o en Barcelona (en el Born)… Ese caldo de cultivo hizo que tuviéramos muchos infectados. Por tanto llegábamos al 14 de marzo (estado de alarma en España) con muchas personas ya infectadas. Y el 14 de marzo, al confinarnos en casa, la transmisión se convirtió en intrafamiliar, si alguien de la familia no estaba infectado, a partir del día 14, se infectó.

Como se ve en la figura 1, en esta enfermedad, de media (técnicamente la medida la denominamos mediana), desde que una persona se infecta hasta que ingresa en el hospital (los casos que precisan hospitalización, que son la minoría), transcurren 11 días (entre 6 y 17 días)

Figura 1. Tiempo desde que una persona se infecta hasta la hospitalización o ingreso en UCI o fallecimiento.

En la Comunidad de Madrid el día en el que mayor número de personas ingresó en los diferentes hospitales fue el día 26 de marzo.

Probablemente el mayor número de personas infectándose ocurrió alrededor del día 15 de marzo.

Ni que decir tiene lo que ha ocurrido en los centros “cerrados”, como las Residencias de Mayores.

Todos estos datos son importantes para el cálculo del número de personas que ya están inmunizadas, en Madrid y en el resto de España.

¿Cómo se acaba con esta pandemia?

Sólo existe una manera de acabar con esta pandemia. Con inmunidad.

La inmunidad se puede conseguir de dos maneras:

  • con una vacuna (no la tendremos, al menos, hasta principios del año 2021).
  • pasando la infección (lo que llamamos inmunidad natural, esto es, nos infectamos y por tanto, nos inmunizamos)

Cuando un porcentaje suficiente de personas están inmunizadas como para hacer una barrera a la infección, habremos alcanzado la inmunidad de grupo o inmunidad de rebaño (es lo mismo, inmunidad de rebaño es una traducción literal del inglés, herd immunity).

Para entender cómo funciona la inmunidad de grupo

La inmunidad colectiva o de grupo (de rebaño) se adquiere cuando un número suficiente de individuos están protegidos frente a una determinada infección y actúan como cortafuegos impidiendo que el coronavirus alcance a los que no están inmunizados. El número suficiente necesario lo comentaré en una próxima entrada de este blog.

Es lo único que hay que hacer, conseguir inmunidad.

Hay que alcanzar la inmunidad de grupo de forma controlada

¿Cómo se alcanza la inmunidad de grupo de forma controlada?

Protegiendo a los más mayores y frágiles (ancianos y enfermos crónicos), que son los que tienen mayor letalidad si se infectan.

Y dejando que el coronavirus se propague por el resto de la población. El objetivo de esta fase del brote epidémico debería ser que se infecte un número suficiente de personas como para adquirir la inmunidad de rebaño.

En lo que difieren las diferentes estrategias es en el tiempo en el que se tarda en llegar a conseguir dicha inmunidad: si es en poco tiempo corremos el riesgo de que colapse el sistema sanitario y si es en mucho tiempo corremos el riesgo de sufrir los efectos adversos de las medidas de contención.

Efectos adversos de las medidas de contención

Los beneficios de las medidas de contención han de ser mayores que los perjuicios, en cuanto a la salud física y psíquica de las personas. El confinamiento tiene un beneficio directo a corto plazo, salva vidas, pero también un perjuicio directo, el deterioro de la salud física y psíquica de muchas personas frágiles y con problemas crónicos, y un perjuicio indirecto que viene dado dado por la importante pérdida económica para hogares y empresas, en el presente y en el futuro. El nivel socioeconómico es lo que más contribuye a la salud a medio y largo plazo.

Las epidemias también son injustas, sus efectos son peores para los más vulnerables.

Por tanto, las medidas deben ser proporcionadas, de forma que el beneficio global sea mayor que el perjuicio global.

En la figura 2, se observan los efectos adversos de las medidas de contención sobre todo en la cuarta oleada, la naranja, pero también en la tercera oleada, la verde.

Figura 2. Impacto del coronavirus sobre la salud. Imagen tomada del blog Economía y Salud. @VectorSting. Adaptación de Escarlata Almenar.

¿Otra opción para “desescalar”?

Existe otra opción, que sostienen algunos profesionales de la Organización Mundial de la Salud: permanecer con medidas de contención, hasta que haya vacuna. En mi opinión esta propuesta es inadecuada, dado que el aislamiento no es inocuo, como comentaba antes.

Por otra parte la tolerancia a medidas como el confinamiento se mantienen mientras haya mucho miedo. Pero el miedo con el tiempo, se atenúa, esto es una característica de los humanos. Si se mantiene mucho tiempo el confinamiento y otras medidas de distanciamiento, se dejan de hacer.

Es curioso que la primera entrada de mi blog fuera Salud, soledad y obesidad. El confinamiento está aumentando la soledad y el sobrepeso.

Permitir la libre circulación a las personas inmunizadas es algo básico. Ni se infectan ni transmiten. Y facilitaría la reactivación de la economía, sobre todo con un 33% de personas inmunizadas, como yo estimo.

Ahora se ha reiniciado otro debate…. pero es muy probable que la infección por COVID-19 sí confiera inmunidad. Tenemos muchos más datos que apuntan a esta afirmación, que a la contraria.

Esta entrada la quiero dedicar a la memoria del doctor Emilio Úcar, gerente del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid, que falleció el día 16 de abril por COVID-19. Nunca olvidaré que el 11 de marzo nos ofreció incorporar en su hospital 8 camas de UCI, para poder atender mejor a los pacientes críticos que sabíamos que nos iban a llegar. Y así lo hizo….

Coronavirus. Doblar la curva. El 5 de abril.

Objetivo, doblar la curva.

En este momento el objetivo no es frenar la curva o aplanar la curva. Ese momento ya lo hemos superado.

El objetivo ahora es doblar la curva. Dejar de subir y comenzar a bajar.

Una curva epidémica es como la trayectoria de un vuelo muy corto. Imaginemos un vuelo entre Madrid y Barcelona. Subimos muy rápido y prácticamente nada más llegar arriba, a unos 10 kilómetros de altura, comenzamos a bajar. Y bajamos rápido. Así va a ser la curva epidémica de COVID-19 en España. Ahora seguimos subiendo. Y estamos a unos 9 días de llegar al punto más alto, a la cima. A partir de ahí, bajaremos.

En el siguiente gráfico (gráfico 1) se observa la curva epidémica que ya proponía en este blog el día 19 de marzo. Para mí, este escenario sigue vigente.

La curva se doblará sobre el 5 de abril, llegando en ese momento al máximo número de pacientes a la vez, unos 107.000 (casos diagnosticados menos pacientes recuperados y fallecidos). Alrededor del doble de los que tenemos ahora.

Gráfico 1. Curva epidémica propuesta para COVID19. España. Hasta el día 27 de marzo son datos reales. A partir de dicho día es una estimación.

Hasta ahora hablábamos de aplanar o frenar la curva, como objetivo principal. Que el avión subiese con menos inclinación. La principal intención para aplanar o frenar la curva era que nuestros sistemas sanitarios fuesen capaces de dar respuesta a este problema de salud.

En el siguiente gráfico (gráfico 2) se observa el cambio en la curva cuando el objetivo es aplanarla. Para aplanarla es fundamental el distanciamiento social. Para doblarla, también. Incrementando el distanciamiento social pretendemos aplanar la curva, esto es, pasar de una transmisión incontrolada del virus a una transmisión controlada del virus, lo que permite que el sistema sanitario pueda dar respuesta, dado que los casos se van presentando a un ritmo más lento; el avión sube con menos inclinación.

Gráfico 2. Objetivo, aplanar la curva (de una curva azul a una curva roja, más aplanada)

Nuestro sistema sanitario, aunque con mucho esfuerzo, hasta ahora está dando respuesta a las necesidades, al importante número de pacientes que va enfermando.

Como ejemplo, en la Comunidad de Madrid, en la que trabajo. Nuestros profesionales han multiplicado por tres, las camas de UCI, y por dos, las camas de hospitalización convencional. Quedan unos 9 días, en los que se va a duplicar el número de pacientes.

¿Cómo entender las curvas que nos van a ir mostrando?

Principalmente vamos a ver dos tipos de curva:

  • Curva de casos acumulados:

En las noticias cada día escuchamos el número de casos positivos acumulados. El adjetivo “acumulado” es muy importante. Es el número de casos desde que se inició la epidemia.

Cada día nos informan del número de casos desde que se inició el brote epidémico. En España hoy tenemos 64.059 casos. Mañana serán alrededor de 72.000 casos. Esto se representa con la curva de casos acumulados (gráfico 3). Al ser casos acumulados, esta curva va a seguir subiendo y dentro de unos 9 días seguirá elevándose, pero ya a un ritmo mucho más lento.

Gráfico 3. Curva de casos acumulados
  • Curva epidémica :

Es la curva más importante. Contiene el número de enfermos que hay en cada momento, esto es, el número acumulado restándole los que ya no están enfermos, por tanto, restándole tanto las personas que se recuperan como las que fallecen.

Con esta curva podemos determinar las necesidades de camas de hospitalización convencional y camas de UCI.

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Gráfico 4. Curva epidémica.

La parte ascendente representa el crecimiento de la epidemia. Su pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epidemia, en este caso, elevada. La curva descendente representa el agotamiento de la ola epidémica.

En esta curva epidémica llegamos a la cima, y comenzamos a doblar la curva cuando el número de nuevos casos sea menor que la suma de los casos recuperados y fallecidos. A partir de la cima, la curva epidémica empezará a bajar casi a más velocidad de la empleada en subir. Nuestro avión comenzará el descenso hasta aterrizar, 15 o 20 días después.

Y hasta ahora, ¿hemos conseguido nuestro objetivo de aplanar la curva?

Es importante, para que otros países tengan previsión sobre cómo actuar, conocer si hemos conseguido nuestro objetivo previo, aplanar la curva de manera importante.

Probablemente no lo sepamos con certeza.

Uno de los objetivos del distanciamiento social es que el ritmo al que van enfermando las personas sea más lento.

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El COVID-19 tiene unas características de contagiosidad tan elevadas que dificultan conseguir este objetivo.

Si no se hubiese realizado distanciamiento social hubiese sido mucho peor; hubiésemos tardado más en doblar la curva.

Ningún país, hasta ahora, salvo Corea del Sur, ha conseguido aplanar la curva de forma importante. En Europa, tanto en Italia como en España, hemos tenido un incremento rápido de casos. Y por ahora, epidemiológicamente, Estados Unidos de América lleva el mismo camino.

Lo estamos consiguiendo

La subida está siendo interminable, pero lo vamos a conseguir.

Tenemos un gran sistema sanitario. Mejorable, claro, como casi todo. Lo que estamos viviendo se estudiará en todas las universidades y “escuelas de negocio”. ¿Conoce alguien alguna organización que sepa dar respuesta adecuada, en tan poco tiempo, a un problema tan complejo?

Y además, dando respuesta con escasos equipos de protección, enfermando los profesionales, con escasos test diagnósticos…. El sistema sanitario español está formado por los mejores profesionales, por sus conocimientos, aptitudes y actitudes. Esto último es fundamental, profesionales que creemos que lo mejor que podemos hacer, es el bien a los demás.

No hay piscina, pero sí música… música para una temporada de aislamiento, música de Dire Straits…

Coronavirus. La tormenta perfecta.

Anoche, en un rato de descanso, retomé una lectura, El arte de la guerra de Sun Tzu, estratega y filósofo chino.

“Si te conoces a ti mismo, pero no conoces al enemigo, por cada batalla ganada perderás otra; si no conoces ni al enemigo ni a ti mismo, perderás cada batalla”.

El enemigo actual es el coronavirus.

Y para vencerlo, hay que conocerlo.

La tormenta perfecta

Imaginemos un escenario en el que aparece un virus nuevo. Este virus se transmite por vía aérea. Tiene alta capacidad de contagio, puede infectar a toda la población, no sólo a una parte, se transmite con facilidad entre muchos ciudadanos y sin apenas darnos cuenta. Y además es bastante letal, mata a muchas personas de las que infecta.

Es la tormenta perfecta. Es nuestro escenario actual. Es nuestro coronavirus.

¿Por qué es una tormenta perfecta?

Por varias razones:

  • Porque toda la población puede infectarse. Esta condición se daba al principio de la epidemia: Nadie había contraído la infección. El virus es nuevo. Y nadie está vacunado (no hay vacuna).
  • Porque el virus pasa con facilidad de una persona a otras (alta capacidad de contagio)
    • Porque desde que te infectas hasta que mueres (las personas que fallecen)  pasa mucho tiempo, unas tres semanas. Por lo cual, al inicio de la epidemia, cuando detectamos el problema (habitualmente lo detectamos cuando una persona ha fallecido por esa causa), ya hay muchas personas infectadas, que no hemos podido detectar. Y que están diseminando la infección.
    • Porque actualmente ya hay en la población muchas personas infectadas, y un buen porcentaje de ellas son asintomáticas o con pocos síntomas. Pero transmiten.
    • Porque las personas asintomáticas lo pueden transmitir. El 40% de la transmisión se origina en personas asintomáticas. Al principio pensábamos que sólo las personas con síntomas podían transmitir el virus, pero parece que transmitimos desde dos días antes de comenzar a tener síntomas.
    • Porque cada persona se lo transmite de media, a tres. El número reproductivo básico (lo llamamos Ro) parece que, en el momento actual de la epidemia, es de 3. Esta es una cifra elevada. Cada infectado transmite la infección, de media, a otras tres personas.
    • Porque las medidas clásicas de aislamiento o distanciamiento social, cuando se toman, son limitadas, dado que ya hay muchas personas infectadas, que están transmitiendo. Y la transmisión comunitaria pasa a ser en el ámbito domiciliario.
  • Y es bastante letal. Es más grave de lo que yo pensaba. Probablemente esté produciendo la muerte al 0,6% de las personas que se infectan, esto es, a una de cada 166 personas infectadas. En la gripe estacional, es del 0,1% de la población (a una de cada 1000 personas que se infectan).  Por tanto, 6 veces más letal que la gripe. Produce la muerte, principalmente, a personas mayores de 70 años y con problemas previos de salud. De los infectados, el 5% (muchos) necesitan una unidad de cuidados intensivos (UCI) y alrededor del 15% de los pacientes necesitan ser ingresados en una cama de hospitalización convencional. Afortunadamente, el 80% de los enfermos tienen una enfermedad vírica leve y pueden permanecer en su domicilio.

¿Cómo podemos controlar esta epidemia?

Simplificando mucho, las epidemias de este tipo se controlan:

-Por el distanciamiento o aislamiento social. Tiene efecto pero, por lo comentado previamente, es lento. Tengamos en cuenta que las personas que ahora están ingresando en el hospital, de media, se infectaron hace 14 días, cinco días antes de declararse el “Estado de Alarma” en España.

-Al tener suficiente población inmunizada, de forma que la transmisión disminuya, al haber menos personas susceptibles de ser infectadas. Con este virus, dado que no hay vacuna por ahora, la forma de estar inmunizado es haber pasado la infección. Es posible, conocido cómo se transmite este virus, que una buena parte de la población ya esté inmunizada.

¿Qué va a pasar en los próximos días?

Que observaremos cómo se produce el control de la epidemia. Que por fin vamos a ver la luz al final del túnel. Esto es lo que nos dicen los datos.

El número máximo de casos en España (el pico de la curva epidémica) se va a producir entre el 1 y el 4 de abril. A partir de ahí, va a haber, cada día, más personas recuperándose que enfermando. Aún así vamos a seguir teniendo fallecimientos.

Y cuando estemos más tranquilos, más adelante, escribiré sobre el comportamiento humano… Estos días muchos profesionales y autoridades sanitarias han sido criticados. Hay dos deportes nacionales, la crítica destructiva y la envidia. Tanto a nivel nacional como a nivel regional estamos en las mejores manos. Personalmente conozco a varias personas que están liderando este proceso y son muy buenos profesionales.

Como ejemplo, ayer, algunas personas hablaban del “confinamiento total”, exigiendo a las autoridades que lo declarasen…. pero otra vez los datos hablan… desde que te infectas hasta que acabas en el hospital (sea hospitalización convencional o UCI) transcurren unos 14 días, con un periodo de incubación incluido de 5 días.

Dado que esperamos el pico máximo de pacientes entre el día 1 y 4 de abril, todos los que van a ocupar UCI para entonces, hoy mismo,  día 23 de marzo, ya están infectados.

Por tanto, actualmente el confinamiento total, tendría poco impacto en la evolución de la epidemia.

Espero que estas personas rectifiquen a la vez que rectifica la curva epidémica. Un dicho: ”Cualquier medida tomada antes de una epidemia parecerá exagerada y cualquier medida tomada después parecerá insuficiente”. Es muy fácil criticar. Los profesionales de los servicios sanitarios seguimos en primera línea, muchos infectándonos por el virus, pero es nuestra forma de ser y de vivir y para ello tenemos  conocimientos, experiencia y actitud.

En los próximos días comenzaremos a controlar la epidemia en España. Está siendo un esfuerzo de todos.

En las crisis se observa lo de mejor de cada persona…. y lo peor.

Dado que seguimos sin piscinas, escucharé durante un ratito a Dire Straits…

Coronamiedo. Lo peor de la epidemia está por llegar.

Retomo mi blog, hoy día 19 de marzo, que es el 24º día de epidemia por coronavirus en España.

Cuando escribí mi entrada previa apenas había comenzado la epidemia en España; se había confirmado un caso en La Gomera.

Desde entonces tenemos una epidemia con crecimiento exponencial.

Y lo peor de la epidemia va a llegar en las próximas semanas.

Estamos en el ojo del huracán de la epidemia. Nunca hemos conocido un problema de salud que amenace la capacidad de respuesta de nuestros servicios sanitarios. Esta epidemia afecta simultáneamente a un gran número de personas, lo que puede poner en riesgo de saturación a los servicios sanitarios. Se nos están llenando los hospitales.

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Esta situación pone a prueba nuestra capacidad de adaptación en los hospitales. Por ahora estamos consiguiendo adaptarnos muy bien. Nuestros hospitales han enfocado sus esfuerzos a la epidemia COVID19 en una semana. Ha sido el rediseño de los hospitales en tiempo record. Nada tiene que ver con su disposición hace un mes. Y todo gracias a los profesionales de los hospitales. Y gracias a ellos resolveremos la epidemia.

¿Cómo va a evolucionar esta epidemia en España en las próximas semanas?

En los gráficos siguientes expongo el escenario en el que creo que vamos a estar en las próximas semanas. Este escenario está elaborado por mí, con mis conocimientos y experiencia y con los datos que publica oficialmente, cada día, el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España.

Hacer un escenario siempre es muy arriesgado, hay que interpretarlo con mucha cautela. Sólo predecimos más o menos bien los próximos 4 o 5 días.

Todavía estamos en el comienzo de la curva ascendente. El número de casos va a aumentar de manera considerable en las próximas semanas, llegando a su pico máximo alrededor del 5 de abril (dos semanas y media más)

En España llegaremos aproximadamente a los 107.000 casos a la vez.

Esto va a ser así, si seguimos haciendo el test diagnóstico sólo a las personas que tienen una sintomatología muy clara, como ahora hacemos. Si comenzamos a hacer el test a todas las personas que presenten algún síntoma compatible con infección por coronavirus, es posible que sean hasta 200.000 personas.

En el gráfico 1 se observa la estimación de casos para los próximos 4 días. Llegaremos a algo más de 37.000 casos en España. Por tanto, en cuatro días, multiplicamos por algo más de dos el número de casos. De ellos hay que descontar el número de personas recuperadas, que esperemos que en 4 días esté cerca de los 3.000 pacientes.

Gráfico 1. Evolución del número de casos en España en los próximos cuatro días.

En el gráfico 2 se compara la evolución de la epidemia en Italia y en España. He adelantado temporalmente siete días la línea correspondiente a España, para que se observe que llevamos el mismo camino. Estamos replicando lo que hace Italia, con algunos casos más, y con un desfase de una semana. Esto es, somos como Italia, una semana después. La epidemia en España comenzó siete días después que Italia.

Gráfico 2. Comparación del incremento de casos entre Italia (31 días de epidemia) y España (24 días de epidemia). El calendario se corresponde con los datos de Italia.

En el gráfico 3 se observa una estimación de toda la curva epidémica, con el mayor número de casos enfermos a la vez, cerca del día 5 de abril. Actualmente hay enfermos unos 16.000 pacientes, dado que hay 17.147 casos pero ya se han recuperado 1.107 personas. Llegaremos a tener alrededor de 107.000 personas enfermas a la vez.

Gráfico 3. Estimación de la curva epidémica COVID19 en España.

A partir del día 5 de abril, aproximadamente, comenzaremos a tener más personas recuperándose que enfermando.

Según la evolución de la epidemia, en estos próximos días iré adaptando el escenario, en lo que se refiere al número de casos y a la evolución temporal. Y lo publicaré en este blog.

Nos quedan varios días difíciles pero sabemos que tenemos los mejores profesionales del mundo y uno de los mejores sistemas sanitarios del planeta tierra.

En la siguiente entrada explicaré por qué es tan difícil frenar a este virus.

Hoy no me voy a nadar… siguen cerradas las piscinas. Pero sí voy a escuchar a Dire Straits…

Paciencia… de esta salimos… inmunizados.

Esta entrada va dedicada a los compañeros, a los profesionales de los hospitales de la Comunidad de Madrid, que con su conocimiento, esfuerzo y dedicación personal están consiguiendo atender a miles de madrileños con COVID19

El coronamiedo, digo…coronavirus

Ha llegado el coronamiedo, he querido decir coronavirus.

Desde China.

El coronavirus, por ahora bautizado 2019-nCoV, nuevo coronavirus del 2019, da mucho que hablar, no tanto por el aspecto médico de esta epidemia, cuanto por el comportamiento humano. Independientemente de los aspectos específicos del virus y su epidemiología (la epidemiología explica cómo se distribuye la enfermedad entre los humanos, esto es, cuántos enfermos van apareciendo, cuántos hay en cada momento, cómo se contagia, a cuántos contagia cada enfermo, cuántos fallecen, etc.) lo importante es cómo actuamos los humanos ante esta situación.

El miedo es mucho más contagioso que el virus.

Es miedo no basado en pruebas científicas. Pero claro, ¿cómo va a ser el miedo? Casi nunca está fundado en pruebas científicas y casi siempre es irracional. Es irracional, pero real. Y tenemos que gestionarlo de la mejor manera posible.  

El miedo es una emoción. Los humanos somos por este orden, primero emocionales, luego sociales y finalmente lógicos.

Las encuestas de opinión dicen que el 85% de los españoles están preocupados por el coronavirus. Yo soy del 15% restante.

¿Cómo se puede ayudar a combatir ese miedo?

Dando la mayor información posible y siempre veraz. Como en general, está ocurriendo en el momento actual.

Por eso es tan difícil gestionar bien cualquier problema de salud emergente. Cuando realicé la especialidad en Salud Pública, me enseñaron que gestionar bien una crisis de salud pública es muy difícil. Lo más fácil, aunque parezca mentira, es poner las medidas para el control del problema de salud. Lo más difícil es cómo informar de la mejor manera posible, teniendo en cuenta que hay que informar con transparencia, diciendo siempre la verdad, pero sin generar miedo gratuitamente.

En el caso actual, algunos dudan de la transparencia del gobierno chino, pero en el mundo actual, globalizado, con tantos medios de información y comunicación, formales e informales, es casi imposible ocultar una epidemia.

Todo esto se lo decía ayer a un amigo, que me preguntó: ¿podría el coronavirus cambiar genéticamente y producir la muerte de una buena parte de la población mundial? La respuesta es sí; por poder, podría, al igual que mañana podría caer un meteorito sobre el planeta tierra y hacernos desaparecer. Ahora, ¿cuáles son las probabilidades de que ocurra alguna de estas dos cosas? Prácticamente, nulas.

¿Por qué es tan importante para los organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, esta epidemia por coronavirus?

Porque este virus es nuevo, es un virus que llamamos “emergente”. Ante todos los virus emergentes o nuevos debemos estar alerta hasta que conozcamos los aspectos más importantes que los caracterizan, que son los aspectos que van a determinar a cuántas personas puede afectar y su gravedad. Y por tanto, la mayor o menor importancia para la salud de los humanos, tanto a nivel local como a nivel internacional.

Contagiosidad y letalidad.

Esos aspectos importantes, que es necesario conocer, se resumen en dos:

  1. La contagiosidad, la capacidad de transmitirse de una persona a otras, el famoso número básico de reproducción, Ro.
  2. La letalidad de las personas que se infectan, qué porcentaje fallecen. Tiene mucho que ver con la virulencia o capacidad del virus de generar enfermedad. La letalidad es la capacidad de generar enfermedad mortal.

Sería preocupante que nos encontráramos con un virus con alta contagiosidad (transmisibilidad) y alta letalidad. Y este no es el caso del nuevo coronavirus 2019-nCoV

También existen otros aspectos a tener en cuenta: cómo se transmite el virus, si existe capacidad de elaborar más adelante una vacuna, la susceptibilidad de cada persona para contraer la enfermedad, si hay personas con el virus que no presentan síntomas y si ellas lo pueden transmitir o no, etc.

Explico con más detenimiento los dos principales,

Contagiosidad:

Es el número medio de personas que resultan infectadas por cada enfermo. Cuanto mayor sea ese número, más transmisible, más contagiosa, será la enfermedad. Se mide con el llamado número básico de reproducción, Ro: es el número de personas, de promedio, a las que una persona infectada transmite el virus. En el caso del coronavirus parece que es alrededor de 2. Ro=2. Si yo estuviese infectado, de media, transmitiría “mi virus” a 2 personas. Cuanto más alto sea el número Ro, mayor probabilidad de que se extienda la enfermedad. Recordemos el Ro de otros virus: sarampión, 18; varicela, 8; Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS, en China en 2002), 3,5; Gripe, 2,5; ébola, 2

En resumen, una contagiosidad baja, parecida a la gripe.

Letalidad o mortalidad de los que enferman:

Es el porcentaje de personas que tras la infección, fallecen. En el caso del coronavirus parece que es alrededor del 2%. Es importante conocer quiénes fallecen: son las personas más frágiles, las que tienen una salud más vulnerable, esto es, personas envejecidas, con enfermedades crónicas graves como insuficiencia cardíaca o respiratoria grave, etc, parecido a lo que ocurre con el virus de la gripe, cada invierno. Recordemos la letalidad de otros virus: ébola, 50%; SARS, 18%; gripe, 0,1%.

En cuanto a la letalidad, en el nuevo coronavirus se ha calculado esta cifra con respecto a las personas que presentan síntomas importantes. Sospechamos que muchas personas tienen el virus 2019-nCoV y son asintomáticos o con pocos síntomas, por lo que la mortalidad podría ser menor del 2%.

Estamos ante un virus con una contagiosidad y una mortalidad bajas, y además dicha mortalidad se concentra en personas frágiles previamente.

Impacto mundial

En cuanto al impacto global, en la población mundial, la previsión es que sea escasa. Tiene muchísimo más impacto la gripe de cada inverno. Sólo en España fallecen cada año unas 15.000 personas por la gripe. Y, de nuevo, el comportamiento humano: existe una vacuna para dicha enfermedad, y en España sólo se vacunan el 54% de las personas mayores de 65 años. Está demostrado que la vacuna de la gripe evita muertes.

Y para intentar evitar la mayoría de los virus respiratorios, ya sea la gripe o los coronavirus que ya conocíamos, o este nuevo coronavirus, lo más importante es el lavado de las manos (dado que las manos son transmisoras de los virus). También estornudar en el codo y no en las manos, mantener una distancia de más de un metro con las personas que tengan algún proceso “catarral”, desechar los pañuelos, etc. Y las mascarillas pueden ayudar, pero no son lo más importante, aunque se hayan agotado en algunos comercios.

Me voy a nadar con música de Dire Straits. Feliz día capicúa 02022020.

Por cierto, el “coronamiedo”, dado que hasta ahora no se le ha ocurrido a nadie, lo he patentado…y dos huevos duros…

¿Los jefes tienen mejor Salud?

Hace unos días mi mejor amigo comenzó a trabajar en un nuevo puesto, con mayor responsabilidad. Trabaja en gestión sanitaria. Actualmente es más jefe.

En una comida en las que nos vimos varios amigos, algunos le decían que le iba a generar más estrés y eso no era bueno para su salud.

Pero esto no es así, es al revés: a mayor jerarquía laboral, a mayor responsabilidad, menos estrés, mayor capacidad de control y mejor salud.

Y me acordé de una investigación que se realizó en el Reino Unido (como no, los “british” son muy buenos) en los años setenta del siglo pasado. Esta investigación fue el llamado estudio Whitehall. La calle Whitehall (Whitehall Street) une la zona del Big Ben con Trafalgar Square, y está rodeada de edificios de la administración británica, edificios repletos de funcionarios. Esta zona es el corazón administrativo del país.

El estudio Whitehall

Whitehall street

Este estudio consistió en observar la salud de 17.530 funcionarios de este complejo de edificios oficiales. Estos funcionarios tenían trabajo estable y un sueldo que les permitía vivir sin precariedad económica, incluso en las categorías profesionales menos cualificadas.

Al comenzar la investigación, se clasificó a los funcionarios según su jerarquía laboral. Se decidió hacer cuatro categorías:

1. Gestores y administradores, que eran los funcionarios más cualificados.

2. Profesionales o ejecutivos.

3. Administrativos.

4. Mensajeros, conserjes y celadores, que eran los funcionarios menos cualificados

A lo largo de más de 7 años se observó la salud de estos trabajadores y si morían de enfermedad cardiovascular, principalmente de Infarto Agudo de Miocardio.

Los trabajadores tenían al inicio del estudio entre 20 y 64 años.

Tras más de 7 años se observó que los mensajeros, conserjes y celadores se morían antes que los otros tres grupos de funcionarios. A los 7 años los mensajeros, conserjes y celadores tenían una mortalidad unas 4 veces más elevada por enfermedad cardiovascular que los gestores administradores.

Y esto era gradual.

Este primer estudio Whitehall estudió sólo a hombres. Años después se realizó el estudio denominado Whitehall II, incluyendo a 10.300 funcionarios, tanto hombres como mujeres. Los resultados fueron iguales.

La conclusión es sencilla: las personas con menor jerarquía laboral, tienen peor salud.

Además se observaron aspectos muy interesantes, una vez “ajustada la edad” (al ajustar la edad de las personas en los grupos, las diferencias que puedan existir en cuanto a los problemas de salud no se pueden atribuir a la posible diferencia de edad entre dichos grupos):

La tensión arterial que tenían los individuos era similar en los cuatro grupos. Y además, teniendo la misma tensión arterial, se morían antes los profesionales menos cualificados. Por ejemplo, con una misma tensión arterial sistólica (la alta) de 150 mmHg, un 4% de los mensajeros, conserjes o celadores murieron por enfermedad cardiovascular y “sólo” un 1,5% de los gestores o administradores.

Igualmente ocurría con el colesterol en la sangre. Los trabajadores en los cuatro grupos también tenían cifras similares. E igualmente, con la misma cifra de colesterol, fallecieron más personas con profesiones menos cualificadas. Con un colesterol en sangre de 280 mg por dl, un 1,6% de los gestores o administradores fallecieron y en cambio este porcentaje fue de hasta un 10% en los mensajeros, conserjes o celadores.

El índice de masa corporal (que mide el grado de sobrepeso u obesidad, como decía en la primera entrada de este blog) también era similar.

Sólo había diferencias importantes en dos aspectos

  1. En actividad física
  2. En tabaquismo

Los profesionales menos cualificados fumaban más y realizaban menos actividad física. Y los más cualificados, al revés. Igualmente, era gradual.

Por lo que morirse antes por enfermedad cardiovascular no se puede atribuir ni a mayor tensión arterial ni a mayor colesterol en sangre. Ya decía yo en la anterior entrada de este blog que la hipertensión arterial está sobrevalorada.

Y ¿por qué ocurre esto?

A más baja jerarquía laboral, menos control sobre todos los aspectos de la vida y menos apoyo social.

Los humanos somos seres, por este orden, emocionales, sociales y lógicos. Lo que más influye en toda nuestra vida es lo emocional. Y lo que menos, la lógica.

Este estudio demostró varias cosas:

Desarmó el mito de que los altos ejecutivos están muy estresados y tienen más infartos.

Hay aspectos que apenas se miden en el mundo de la salud como el apoyo social o la capacidad de control, que influyen más en la salud que los llamados factores de riesgo cardiovascular clásicos, como la tensión arterial o el colesterol. Los altos ejecutivos tienen más recursos emocionales y sociales y por eso tienen mejor salud.

Es domingo por la tarde. Ahora un poco de Dire Straits y a celebrar el cumpleaños de mi mejor amigo. Ya fui a nadar por la mañana. Y de nuevo, God save the Queen

¿Cómo percibimos el riesgo de enfermar los humanos?

El fin de semana pasado estuve en Tenerife. Estaba lleno de británicos, a la espera de su Brexit. En el avión coincidí con un ciudadano de ese país, un “british”. Iba asustado. Le pregunté por qué. Me dijo que podíamos tener un accidente, que volar es peligroso. Me quedé callado. Es difícil razonar ante el miedo.

Según los datos del Banco Mundial en el año 2018 hubo 4.233 millones de pasajeros, de los cuales murieron por accidente 556. La probabilidad o riesgo de morir en un vuelo es de 1,3 por cada 10 millones. Mueren 1,3 por cada 10 millones de pasajeros.

Virgen, Aerolínea, Cielo, Vuelo, Aire, Avión

Si quisiera hacerme millonario en un año, aseguraría el viaje a cada pasajero cobrándole sólo 1 euro por vuelo y comprometiéndome a pagar a sus herederos, si fallece en accidente, ¡¡¡5 millones de euros!!! En un año mi beneficio sería de 1.456 millones de euros (antes de impuestos, claro).

La percepción del riesgo de los humanos es poco racional. Los humanos no somos racionales, somos emocionales.

El avión nos da miedo y los humanos tendemos a maximizar los riesgos ante la emoción del miedo. Lo mismo nos pasa con la salud, con los factores de riesgo para tener enfermedades.

Riesgo es sinónimo de probabilidad.

¿Qué es un factor de riesgo en salud?

Es cualquier característica de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad.

Estar vivo es el mayor factor de riesgo que existe. Esta afirmación es muy importante, y no porque la haga yo…, que también.

Lo que subyace en la búsqueda de los factores de riesgo es que si conseguimos identificar los factores que predicen que se vaya a tener una enfermedad y “los controlamos” disminuirá nuestra probabilidad de enfermar o morir. Los profesionales de la salud nunca evitamos la muerte, la posponemos. Si la posponemos durante mucho tiempo y con buena calidad de vida, es un éxito. Vivir tiene un riesgo, inevitable, el riesgo de morir.

Tras estar vivo, la edad es el siguiente factor de riesgo que mejor predice la probabilidad de enfermar o morir. A más edad, más probabilidad de sufrir una enfermedad. Dado que la edad no se puede modificar, en algunas ocasiones decimos que la edad es un “marcador de riesgo”, en vez de factor de riesgo.  Igualmente estar vivo es un “marcador de riesgo”.

En el mundo desarrollado los otros factores de riesgo en salud que solemos tener en cuenta son la hipertensión arterial, el colesterol elevado, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad, la inactividad física, el comportamiento sexual no seguro, el comportamiento inadecuado en la conducción de vehículos, el nivel de estrés, el nivel de ansiedad, el ánimo bajo, etc

La mayoría de los factores de riesgo no son enfermedades, pero de esto hablaré en otra entrada de este blog.

De forma general, ¿cómo medimos los riesgos?

De dos formas, de forma absoluta y de forma relativa.

De forma absoluta:

Si realizas un vuelo la probabilidad de morir es de 1,3 cada 10 millones (o lo que es lo mismo una probabilidad o riesgo de 0.0000000013 %). Si vuelas 10 veces, será de 13 cada 10 millones ( 0.000000013 % ). En ambos casos la probabilidad de morir es muy pequeña.

De forma relativa:

Si durante un año realizas 10 vuelos tienes 10 veces más probabilidades de morirte que si realizas un vuelo. Esto, dicho así, da miedo.

Yo no juego a la lotería y la razón se basa en mis probabilidades:

Loteria, Sorteo, Bingo, Bombo, Suerte, Buena Suerte

Si compro un décimo de la Lotería de Navidad en España, la probabilidad o “riesgo” (en este caso es un “beneficio”) de que me toque el premio “gordo” es de 1 por 100.000 (0,0000001 %). Si mi mejor amigo compra 10 décimos de números distintos, la probabilidad, el “riesgo” es de 10 cada 100.000 (0,000001 %). Estos son riesgos absolutos. Es muy difícil que me toque la lotería. Al igual que a mi mejor amigo.

Pero si lo expreso como riesgo relativo, mi amigo tiene 10 veces más probabilidades de que le toque “el gordo” de la lotería que a mí. Expresado así, parece que a mi amigo le va a tocar. Pero la posibilidad de que le toque “el gordo” es muy pequeña.

¿Cómo medimos los riesgos en el mundo de la salud?

Igualmente, de forma absoluta y de forma relativa.

Y también en salud, con el objetivo de que lo entiendan mejor las personas, lo importante es el riesgo absoluto, por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que yo tenga un infarto si tengo hipertensión arterial?

A los profesionales de la salud nos enseñan a utilizar más los riesgos relativos que los riesgos absolutos. Por esta razón a veces nos cuesta explicar estos aspectos a los pacientes.

En la próxima entrada de este blog hablaré de la Hipertensión Arterial, ese “gran” Factor de Riesgo; del riesgo absoluto y relativo de enfermar, por tener hipertensión arterial.

Redoblante, Dire Straits, Tambores, Italia, Música

Es domingo por la tarde, me voy a nadar un rato, con mi Dire Straits en el mp3 acuático. Mientras nado pensaré lo que va a pasar con el Brexit…

Salud, sin riesgos.